自費料金一覧表

当院では、健康保険等の治療、診療に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費にてご負担いただいております。

区分金額
相談料5分毎1,000円
当院書式診断書1通につき3,000円
診断書(裁判用)1通につき3,000〜
5,000円
英字診断書1通につき3,000円
死亡診断書1通目1通につき5,000円
2通目以降1通につき3,000円
年金用診断書障害認定用診断書1通につき5,000円
受診状況等証明書1通につき3,000円
照会書1通につき2,000〜
10,000円
特別児童扶養手当認定診断書1通につき5,000円
特別障害者手当認定診断書(精神の障害用)1通につき5,000円
生計同一関係に関する申立書1通につき500円
恩給診断書1通につき5,000円
成年後見診断書様式31通につき10,000円
新規(初診)1通につき100,000円
再診(主治医)1通につき70,000円
自立支援法診断書精神通院医療申請用1通につき3,000円
精神障害者保険福祉手帳申請用1通につき5,000円
複数指定理由書1通につき3,000円
施設利用診断書情報提供書1通につき3,000円
健康診断書(入院者)1通につき7,000円
健康診断書(通院者)1通につき3,000〜
5,000円
警察へ提出捜査照会書1通につき5,000円
被留置者診療簿1通につき2,000円
公安委員会提出用(片面)1通につき3,000円
公安委員会提出用(両面)1通につき5,000円
銃砲申請者用1通につき2,000円
児童福祉課へ提出様式91通につき2,000円
職場復帰診断書1通につき3,000〜
5,000円
保険会社へ提出後遺障害・障害に関する診断書1通につき11,000円
医療証明書1通につき3,000円
介護保障用診断書1通につき10,000円
その他1通につき5,000〜
11,000円
事故状況報告書(被災証明書)1通につき3,000円
保育園へ提出施設利用申込用1通につき2,000円
学校へ提出健康診断票1通につき3,000円
修学旅行に係るもの1通につき3,000円
発達障害関係1通につき5,000円
通院証明書1通につき5,000円
保険会社提出用1通につき2,000円
入院証明書片面につき5,000円
医療証明書1通につき5,000円
市営住宅入居申込書1通につき2,000円
公共職業安定所へ提出就労可否意見書・証明書1通につき3,000円
主治医の意見書1通につき3,000円
障害者職業センターへ提出主治医の意見書(片面)1通につき3,000円
主治医の意見書(両面)1通につき5,000円
就労関係警備会社・理容師・美容師1通につき2,000円
就職に関する証明1通につき2,000円
社会適応訓練事業対象者認定申請書1通につき3,000円
病状調査1通につき3,000円
病況調査1通につき6,000円
主治医意見書1通につき2,000円
健康調査票・精密検査報告書1通につき2,000円
出勤申請兼同意書1通につき2,000円
オムツ証明書1通につき2,000円
明細書1通につき100円
支払い証明書6月毎500円
利用証明書6月毎500円
診断書郵送料1回につき300円
理・美容免許診断書1通につき3,000円
傷病手当に係る照会1通につき2,000円