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当院では、健康保険等の治療、診療に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費にてご負担いただいております。
区分 | 金額 | ||
---|---|---|---|
相談料 | 5分毎 | 1,000円 | |
当院書式診断書 | 1通につき | 3,000円 | |
診断書(裁判用) | 1通につき | 3,000〜 5,000円 | |
英字診断書 | 1通につき | 3,000円 | |
死亡診断書 | 1通目 | 1通につき | 5,000円 |
2通目以降 | 1通につき | 3,000円 | |
年金用診断書 | 障害認定用診断書 | 1通につき | 5,000円 |
受診状況等証明書 | 1通につき | 3,000円 | |
照会書 | 1通につき | 2,000〜 10,000円 | |
特別児童扶養手当認定診断書 | 1通につき | 5,000円 | |
特別障害者手当認定診断書(精神の障害用) | 1通につき | 5,000円 | |
生計同一関係に関する申立書 | 1通につき | 500円 | |
恩給診断書 | 1通につき | 5,000円 | |
成年後見診断書 | 様式3 | 1通につき | 10,000円 |
新規(初診) | 1通につき | 100,000円 | |
再診(主治医) | 1通につき | 70,000円 | |
自立支援法診断書 | 精神通院医療申請用 | 1通につき | 3,000円 |
精神障害者保険福祉手帳申請用 | 1通につき | 5,000円 | |
複数指定理由書 | 1通につき | 3,000円 | |
施設利用診断書 | 情報提供書 | 1通につき | 3,000円 |
健康診断書(入院者) | 1通につき | 7,000円 | |
健康診断書(通院者) | 1通につき | 3,000〜 5,000円 | |
警察へ提出 | 捜査照会書 | 1通につき | 5,000円 |
被留置者診療簿 | 1通につき | 2,000円 | |
公安委員会提出用(片面) | 1通につき | 3,000円 | |
公安委員会提出用(両面) | 1通につき | 5,000円 | |
銃砲申請者用 | 1通につき | 2,000円 | |
児童福祉課へ提出 | 様式9 | 1通につき | 2,000円 |
職場復帰診断書 | 1通につき | 3,000〜 5,000円 | |
保険会社へ提出 | 後遺障害・障害に関する診断書 | 1通につき | 11,000円 |
医療証明書 | 1通につき | 3,000円 | |
介護保障用診断書 | 1通につき | 10,000円 | |
その他 | 1通につき | 5,000〜 11,000円 | |
事故状況報告書(被災証明書) | 1通につき | 3,000円 | |
保育園へ提出 | 施設利用申込用 | 1通につき | 2,000円 |
学校へ提出 | 健康診断票 | 1通につき | 3,000円 |
修学旅行に係るもの | 1通につき | 3,000円 | |
発達障害関係 | 1通につき | 5,000円 | |
通院証明書 | 1通につき | 5,000円 | |
保険会社提出用 | 1通につき | 2,000円 | |
入院証明書 | 片面につき | 5,000円 | |
医療証明書 | 1通につき | 5,000円 | |
市営住宅入居申込書 | 1通につき | 2,000円 | |
公共職業安定所へ提出 | 就労可否意見書・証明書 | 1通につき | 3,000円 |
主治医の意見書 | 1通につき | 3,000円 | |
障害者職業センターへ提出 | 主治医の意見書(片面) | 1通につき | 3,000円 |
主治医の意見書(両面) | 1通につき | 5,000円 | |
就労関係 | 警備会社・理容師・美容師 | 1通につき | 2,000円 |
就職に関する証明 | 1通につき | 2,000円 | |
社会適応訓練事業対象者認定申請書 | 1通につき | 3,000円 | |
病状調査 | 1通につき | 3,000円 | |
病況調査 | 1通につき | 6,000円 | |
主治医意見書 | 1通につき | 2,000円 | |
健康調査票・精密検査報告書 | 1通につき | 2,000円 | |
出勤申請兼同意書 | 1通につき | 2,000円 | |
オムツ | 証明書 | 1通につき | 2,000円 |
明細書 | 1通につき | 100円 | |
支払い証明書 | 6月毎 | 500円 | |
利用証明書 | 6月毎 | 500円 | |
診断書郵送料 | 1回につき | 300円 | |
理・美容免許診断書 | 1通につき | 3,000円 | |
傷病手当に係る照会 | 1通につき | 2,000円 | |
インフルエンザ予防投与 | タミフル | 5,000円 | |
イナビル | 6,000円 | ||
リレンザ | 6,000円 |