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当院では、健康保険等の治療、診療に該当しない保険外負担の料金について下記のとおり、実費にてご負担いただいております。
| 区分 | 金額 | ||
|---|---|---|---|
| 相談料 | 5分毎 | 1,000円 | |
| 当院書式診断書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 診断書（裁判用） | 1通につき | 3,000〜 5,000円 | |
| 英字診断書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 死亡診断書 | 1通目 | 1通につき | 5,000円 |
| 2通目以降 | 1通につき | 3,000円 | |
| 年金用診断書 | 障害認定用診断書 | 1通につき | 5,000円 |
| 受診状況等証明書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 照会書 | 1通につき | 2,000〜 10,000円 | |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 1通につき | 5,000円 | |
| 特別障害者手当認定診断書（精神の障害用） | 1通につき | 5,000円 | |
| 生計同一関係に関する申立書 | 1通につき | 500円 | |
| 恩給診断書 | 1通につき | 5,000円 | |
| 成年後見診断書 | 様式3 | 1通につき | 10,000円 |
| 新規（初診） | 1通につき | 100,000円 | |
| 再診（主治医） | 1通につき | 70,000円 | |
| 自立支援法診断書 | 精神通院医療申請用 | 1通につき | 3,000円 |
| 精神障害者保険福祉手帳申請用 | 1通につき | 5,000円 | |
| 複数指定理由書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 施設利用診断書 | 情報提供書 | 1通につき | 3,000円 |
| 健康診断書（入院者） | 1通につき | 7,000円 | |
| 健康診断書（通院者） | 1通につき | 3,000〜 5,000円 | |
| 警察へ提出 | 捜査照会書 | 1通につき | 5,000円 |
| 被留置者診療簿 | 1通につき | 2,000円 | |
| 公安委員会提出用（片面） | 1通につき | 3,000円 | |
| 公安委員会提出用（両面） | 1通につき | 5,000円 | |
| 銃砲申請者用 | 1通につき | 2,000円 | |
| 児童福祉課へ提出 | 様式9 | 1通につき | 2,000円 |
| 職場復帰診断書 | 1通につき | 3,000〜 5,000円 | |
| 保険会社へ提出 | 後遺障害・障害に関する診断書 | 1通につき | 11,000円 |
| 医療証明書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 介護保障用診断書 | 1通につき | 10,000円 | |
| その他 | 1通につき | 5,000〜 11,000円 | |
| 事故状況報告書（被災証明書） | 1通につき | 3,000円 | |
| 保育園へ提出 | 施設利用申込用 | 1通につき | 2,000円 |
| 学校へ提出 | 健康診断票 | 1通につき | 3,000円 |
| 修学旅行に係るもの | 1通につき | 3,000円 | |
| 発達障害関係 | 1通につき | 5,000円 | |
| 通院証明書 | 1通につき | 5,000円 | |
| 保険会社提出用 | 1通につき | 2,000円 | |
| 入院証明書 | 片面につき | 5,000円 | |
| 医療証明書 | 1通につき | 5,000円 | |
| 市営住宅入居申込書 | 1通につき | 2,000円 | |
| 公共職業安定所へ提出 | 就労可否意見書・証明書 | 1通につき | 3,000円 |
| 主治医の意見書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 障害者職業センターへ提出 | 主治医の意見書（片面） | 1通につき | 3,000円 |
| 主治医の意見書（両面） | 1通につき | 5,000円 | |
| 就労関係 | 警備会社・理容師・美容師 | 1通につき | 2,000円 |
| 就職に関する証明 | 1通につき | 2,000円 | |
| 社会適応訓練事業対象者認定申請書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 病状調査 | 1通につき | 3,000円 | |
| 病況調査 | 1通につき | 6,000円 | |
| 主治医意見書 | 1通につき | 2,000円 | |
| 健康調査票・精密検査報告書 | 1通につき | 2,000円 | |
| 出勤申請兼同意書 | 1通につき | 2,000円 | |
| オムツ | 証明書 | 1通につき | 2,000円 |
| 明細書 | 1通につき | 100円 | |
| 支払い証明書 | 6月毎 | 500円 | |
| 利用証明書 | 6月毎 | 500円 | |
| 診断書郵送料 | 1回につき | 300円 | |
| 理・美容免許診断書 | 1通につき | 3,000円 | |
| 傷病手当に係る照会 | 1通につき | 2,000円 | |